מחשבון פיצויים תאונות דרכים

שם מלא

טלפון

מייל

ותק נהיגה בשעת התאונה

מיוצג ע"י עו"ד?

תאריך התאונה

תאריך לידה

מקצוע

סטטוס משפחתי

מצב בריאותי עד התאונה

סוג הפגיעה

מספר ימי מחלה בעקבות התאונה

האם היום את/ה מקבל/ת טיפול רפואי?

האיברים שנפגעו בתאונה

היכן קיבלת טיפול רפואי

האם היום את/ה מקבל טיפול רפואי?

העלת צילומי מסמכים רפואיים

לחץ או גרור קבצים

נפגעת כ-

האם ברשותך פוליסת ביטוח תאנות אישיות?

האם דיווחת למשטרה?

שם חברת הביטוח

האם התאונה קרתה במסגרת העבודה