מה קובע סעיף 69(1) לגבי שינוי בצורת האף?

סעיף 69(1) בתקנות המוסד לביטוח לאומי עוסק בשינויים בצורת האף החיצוני. זהו סעיף שנועד לבחון נזק אסתטי-מבני לאף, כלומר שינוי נראה לעין במבנה החיצוני שלו, ולא בהכרח קושי נשימתי או בעיה פנימית במחיצת האף.

הדירוג המקובל בסעיף מבוסס על שלוש דרגות חומרה: שינוי קל שאינו מזכה באחוזי נכות, שינוי בינוני שעשוי לזכות ב-10% נכות, ושינוי ניכר שעשוי לזכות ב-20% נכות. הוועדה אינה מחויבת לתחושה הסובייקטיבית של הנפגע בלבד. היא בוחנת את מראה האף, את מידת האסימטריה, שקיעה או סטייה, צלקות נלוות, התיעוד הרפואי והקשר בין הפגיעה לבין השינוי שנותר.

הפער בין 0%, 10% ו-20% הוא משמעותי. הוא עשוי להשפיע על עצם הזכאות למענק או לקצבה בתאונת עבודה, על גובה הפיצוי בתביעת נזיקין, ועל אופן ניהול המשא ומתן מול חברת ביטוח. לכן אין מקום להגיע לוועדה עם אמירה כללית כמו "האף נראה אחרת". צריך להציג תמונה רפואית ועובדתית מדויקת.

מתי שינוי באף נחשב קל, בינוני או ניכר?

התקנות משתמשות במונחים כלליים, והיישום בפועל תלוי בבדיקת הוועדה ובנסיבות המקרה. שינוי קל יכול להיות סטייה מזערית, אי-סדירות קטנה או פגם שאינו בולט במבט רגיל. במצב כזה, גם אם הנפגע מודע מאוד לשינוי, הוועדה עלולה לקבוע שאין נכות רפואית לפי הסעיף.

שינוי בינוני עשוי לכלול סטייה ברורה של גשר האף, חוסר סימטריה נראה לעין, שקיעה מקומית או עיוות שניתן להבחין בו ללא בדיקה מיוחדת. שינוי ניכר הוא בדרך כלל עיוות בולט יותר, למשל שינוי משמעותי בציר האף, קריסה של חלק ממנו, שקיעה נרחבת, עיוות לאחר שבר מורכב או צלקת שמשנה באופן ממשי את צורת האף.

אין נוסחה מתמטית שמתרגמת צילום אחד לאחוזי נכות. שני אנשים עם שבר דומה בצילום עלולים לקבל קביעה שונה אם אצל האחד נשאר עיוות בולט ואצל האחר המבנה החיצוני כמעט חזר לקדמותו. בדיוק כאן נכנסים לתמונה איכות המסמכים, הצילומים והדרך שבה מוצג המקרה לוועדה.

שינוי חיצוני אינו אותו דבר כמו קושי בנשימה

זו נקודה קריטית: סעיף 69(1) מתייחס לצורת האף החיצוני. אם בעקבות הפגיעה יש גם חסימה נשימתית, סטיית מחיצה, היצרות נחיר, פגיעה בשסתום האף או צורך בניתוח נוסף, ייתכן שיש לבחון סעיפים רפואיים נוספים המתאימים לליקוי התפקודי.

אסור להניח שהוועדה תזהה בעצמה את כל ההשלכות של הפגיעה. אם התלונה היא גם אסתטית וגם תפקודית, יש להעלות את שתי הטענות בצורה ברורה ולהגיש תיעוד מתאים. עם זאת, אין כפל נכות על אותה פגיעה בדיוק. הוועדה אמורה להבחין בין נזק חיצוני לבין מגבלה רפואית נפרדת, ולשקלל את הנכויות לפי הכללים הרלוונטיים.

גם מצב נפשי שנגרם עקב הפגיעה במראה החיצוני אינו נכלל אוטומטית בסעיף של האף. כאשר קיימת מצוקה נפשית מאובחנת ומתועדת, יש לבחון אותה במסלול ובסעיף המתאימים, ולא להסתפק בטענה כללית של מבוכה או אי-נוחות.

אילו מסמכים מחזקים את התביעה?

תביעות רבות נחלשות לא בגלל שהפגיעה אינה אמיתית, אלא מפני שאין רצף מסמכים שמוכיח אותה. מסמך ממיון ביום התאונה חשוב, אך לבדו הוא בדרך כלל לא מספיק כדי להראות מה נותר לאחר ההחלמה.

כדאי לצרף תיעוד רפואי מרופא אף-אוזן-גרון, פלסטיקאי או כירורג פה ולסת, לפי סוג הפגיעה. מסמכים המתארים שבר, סטייה, שקיעה, צלקת, צורך בניתוח או המלצה לניתוח תיקון יכולים להיות בעלי משקל רב. אם בוצעו בדיקות הדמיה, חשוב לצרפן לצד הפענוח ולא להסתפק באמירה כללית שהיה "שבר באף".

צילומים איכותיים לפני ואחרי הפגיעה עשויים לסייע, במיוחד כשמדובר בשינוי צורה. הצילומים צריכים להיות ברורים, מתוארכים ככל האפשר, ובזוויות שמאפשרות להבין את השינוי. אין צורך להגיש עשרות תמונות דומות. עדיף מספר מצומצם של תמונות חדות ורלוונטיות, לצד תיעוד רפואי שמחבר בין התאונה לבין הממצא הקיים.

אם טרם הסתיים הטיפול הרפואי, אם צפוי ניתוח או אם הרופא קבע שהמצב עדיין אינו יציב, יש לכך משמעות. לעיתים נכון להמתין לקביעת נכות קבועה, ולעיתים יש להגיש תביעה כבר עתה כדי לשמור על זכויות ומועדים. הבחירה תלויה בסוג ההליך ובנסיבות האישיות.

איך מתנהלים נכון מול הוועדה הרפואית?

הוועדה קצרה, ולעיתים התחושה היא שלא ניתן להסביר במספר דקות פגיעה שמשפיעה על החיים במשך חודשים או שנים. לכן ההכנה חשובה לא פחות מההגעה עצמה. יש להגיע עם מסמכים מסודרים, לדעת מתי אירעה הפגיעה, איזה טיפול התקבל, מה נותר כיום ומה בדיוק מבקשים שהוועדה תבחן.

אין צורך להפריז, אך אסור להמעיט. מי שמתבייש להסיר מסכה, להצטלם, להופיע מול לקוחות או להיפגש עם אנשים בגלל עיוות שנותר באף, צריך לומר זאת באופן ענייני. אם קיימת גם בעיית נשימה, כאב מתמשך, רגישות או צורך בטיפול עתידי, חשוב להציג זאת ולהפנות למסמכים התומכים.

נפגעי עבודה צריכים לזכור שהדרך לזכאות אינה מסתיימת בקביעת אחוזי הנכות. יש משמעות לשאלה אם הפגיעה הוכרה כתאונת עבודה, אם נקבעה נכות זמנית או קבועה, ומהו שיעור הנכות הסופי. לעיתים 9% ו-10% הם ההבדל בין היעדר תשלום לבין מענק, ולכן קביעה שנראית "קטנה" עשויה להיות בעלת משמעות כלכלית ממשית.

מה עושים אם נקבעו 0% או אחוזים נמוכים מדי?

קביעה של 0% אינה אומרת בהכרח שאין פגיעה. היא אומרת שהוועדה סברה שלא הוכחה נכות המזכה לפי הסעיף שנבדק. לפני שמחליטים אם לערער, צריך לקרוא את פרוטוקול הוועדה: האם היא התייחסה לצילומים? האם היא בדקה את כל הליקויים? האם התעלמה ממסמך רפואי מרכזי? האם היא קבעה שהמצב קל בלי להסביר מדוע?

ערעור אינו הזדמנות פשוטה "לנסות שוב". הוא צריך להיבנות על טעות רפואית, עובדתית או משפטית שניתן להצביע עליה, או על מסמכים חדשים ומשמעותיים בהתאם למסלול המתאים. במקרים מסוימים קיימת אפשרות לבקש החמרת מצב בעתיד, אם חלה החמרה אמיתית ומתועדת או אם התברר שהטיפול לא השיג את התוצאה הצפויה.

חשוב לפעול בתוך המועדים הקבועים בדין. המתנה ממושכת עלולה לסבך את הדרך, במיוחד כשהמחלוקת נוגעת לקשר בין התאונה לבין המצב הקיים כיום. ייעוץ משפטי מוקדם מאפשר לבחון אם חסר מסמך, אם יש צורך בחוות דעת, ואם המסלול הנכון הוא ערר, החמרת מצב או תביעה אחרת.

פגיעה במראה היא פגיעה שצריך לדעת להוכיח

שינוי בצורת האף החיצוני עשוי להיראות לאחרים כמו פרט קטן, אך עבור מי שחי איתו מדי יום הוא יכול להיות תזכורת מתמדת לתאונה ולפגיעה. המערכת אינה מפצה על תחושות בלבד, אך היא מחויבת לבחון נזק רפואי אמיתי כשהוא מוצג בצורה מסודרת, מדויקת ומבוססת.

אם נותר עיוות באף לאחר תאונת עבודה או אירוע פוגע אחר, אל תוותרו רק משום שהפגיעה אינה בגבס או משום שאתם מסוגלים להמשיך לתפקד. תעדו, בדקו, שמרו כל מסמך, והציגו את מלוא התמונה בזמן. פעולה נכונה בשלב מוקדם יכולה להשפיע באופן ממשי על ההכרה בזכויות ועל התוצאה שתתקבל.

The post אחוזי נכות על עיוות באף לפי סעיף 69(1) לתקנות ביטוח לאומי first appeared on ירון אור ושות' משרד עורכי דין המתמחה בנזיקין, ביטוח לאומי, חדלות פרעון, רשלנות רפואית ותעבורה.