אחוזי נכות על סכרת לפי סעיף 4 לתקנות ביטוח לאומי

רבים מהמתמודדים עם סוכרת מגיעים לוועדה רפואית עם תיק מסמכים עבה, אך יוצאים בלי להבין מה באמת נבדק ומה יכול להשפיע על ההחלטה. אחוזי נכות על סכרת לפי סעיף 4 לתקנות ביטוח לאומי אינם נקבעים רק לפי עצם האבחנה, אלא לפי אופן הטיפול, יציבות המחלה, אירועים חריגים ובעיקר סיבוכים שנגרמו לאורך השנים.

הפער בין סוכרת מאוזנת לבין סוכרת שפוגעת בעבודה, בראייה, בתחושה ברגליים או בתפקוד היומיומי יכול להיות משמעותי מאוד. לכן, לא מספיק לומר בוועדה "יש לי סוכרת". צריך להציג תמונה רפואית מלאה, עקבית ומגובה במסמכים.

מהו סעיף 4 לתקנות ביטוח לאומי?

סעיף 4 לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי עוסק במחלות של המערכת האנדוקרינית, ובתוכן סוכרת. זהו הסעיף שבו הוועדה הרפואית נעזרת כדי לקבוע את אחוזי הנכות הרפואית בגין המחלה עצמה.

התקנות יוצרות מדרג בסיסי: סוכרת המאוזנת באמצעות דיאטה בלבד, סוכרת שמטופלת בתרופות דרך הפה, סוכרת שמצריכה טיפול באינסולין, וסוכרת שאינה יציבה או כרוכה בסיבוכים. אלא שהמדרג הוא רק נקודת פתיחה. במקרים רבים, דווקא התיעוד של הסיבוכים הוא מה שמשנה את התוצאה.

חשוב להבחין בין אחוזי נכות רפואית לבין זכאות לקצבה. אחוזי הנכות הם קביעה רפואית. כדי לקבל קצבת נכות כללית, יש לעמוד גם בתנאים הנוגעים לדרגת אי-הכושר להשתכר. בתביעה בעקבות פגיעה בעבודה, המסלול שונה והשלכת הנכות על היכולת לעבוד מקבלת משקל אחר. לכן, אותה סוכרת יכולה להוביל לתוצאה שונה בהתאם לסוג התביעה ולנתונים האישיים של המבוטח.

אחוזי נכות על סוכרת לפי סעיף 4: המדרג הבסיסי

לפי המדרג המקובל בתקנות, סוכרת המטופלת בדיאטה בלבד עשויה להיקבע בשיעור של 0% נכות. המשמעות אינה שהמחלה אינה אמיתית או שאין צורך במעקב רפואי, אלא שמבחינת ספר המבחנים לא נקבעה נכות רפואית בגין טיפול דיאטטי בלבד.

סוכרת המטופלת בתרופות היפוגליקמיות דרך הפה עשויה לזכות בדרך כלל ב-10% נכות רפואית. כאשר נדרש טיפול באינסולין, נקודת המוצא עשויה להיות 20% נכות רפואית. עצם השימוש באינסולין אינו מבטיח קביעה גבוהה יותר, אך הוא בהחלט נתון רפואי מהותי שהוועדה צריכה לבחון.

במקרים של סוכרת לא יציבה, הכוללת אירועים תכופים של היפוגליקמיה או היפרגליקמיה, צורך בטיפול חריג, פניות דחופות או אשפוזים, שיעור הנכות עשוי לעלות. גם כאן, ההבדל אינו נקבע לפי תחושה כללית שהמחלה "קשה", אלא לפי תיעוד רפואי שמראה תדירות, חומרה והשפעה ממשית על החיים.

נוסח התקנות והאופן שבו הן מיושמות עשויים להשתנות או להתעדכן. לכן יש לבחון את הנוסח התקף במועד הדיון ואת נסיבותיו המדויקות של כל מבוטח, ולא להסתמך על אחוז שנאמר בקבוצת פייסבוק או על מקרה של אדם אחר.

סיבוכי סוכרת יכולים לשנות את התמונה

סוכרת היא מחלה מערכתית. כאשר היא גורמת לנזק באיברים או בתפקודים אחרים, אין להסתפק בדרך כלל רק באחוז שנקבע עבור הסוכרת הבסיסית. יש לבקש מהוועדה לבחון גם את הליקויים הנלווים לפי הסעיפים המתאימים להם.

למשל, נוירופתיה סוכרתית עלולה לגרום לכאבים, נימול, ירידה בתחושה, חולשה, קשיי הליכה ופגיעה בשיווי משקל. רטינופתיה סוכרתית עשויה לפגוע בראייה. נפרופתיה יכולה להשפיע על תפקוד הכליות. קיימים גם סיבוכים לבביים, פצעים בכפות הרגליים, זיהומים חוזרים, הפרעות בכלי דם ופגיעה נפשית הנלווית להתמודדות ממושכת עם מחלה מורכבת.

לא כל בעיה רפואית אצל אדם עם סוכרת תיוחס אוטומטית למחלה. הוועדה תבחן את הקשר הרפואי בין הסיבוך לסוכרת, את חומרת הליקוי, את תוצאות הבדיקות ואת הטיפול שניתן. כאן בדיוק נדרשת עבודה מדויקת: אבחנה של רופא משפחה לבדה עשויה שלא להספיק כאשר קיימות בדיקות של מומחה, סיכומי אשפוז, בדיקות עיניים, EMG, בדיקות כליה או תיעוד מפורט של טיפולים ופניות דחופות.

כאשר יש כמה ליקויים, אחוזי הנכות אינם מתחברים בחיבור רגיל. ביטוח לאומי מחשב בדרך כלל נכות משוקללת. לדוגמה, נכות של 20% בגין סוכרת ונכות נוספת של 20% בגין סיבוך לא ייצרו בהכרח 40% נכות. החישוב נעשה מתוך יתרת הכושר שנותרה, ולכן חשוב להבין את התמונה הכוללת ולא להתמקד רק באחוז של כל סעיף בנפרד.

מה הוועדה הרפואית באמת רוצה לראות?

ועדה רפואית אינה אמורה להסתפק בהצהרה כללית על קיום המחלה. היא בוחנת מסמכים, שואלת שאלות ולעיתים מבצעת בדיקה גופנית. המטרה היא להבין כיצד הסוכרת מתבטאת בפועל, מה הטיפול הנדרש, האם יש אירועים חריגים ומהם הליקויים הקבועים שנותרו.

תיק רפואי מסודר צריך לשקף רצף, ולא רק אירוע בודד. אם היו אירועי היפוגליקמיה תכופים, חשוב להראות תיעוד של מדידות, פניות למוקד או למיון, שינויי טיפול והמלצות של אנדוקרינולוג. אם קיימת פגיעה עצבית ברגליים, יש להציג בדיקות מומחים ותיאור רפואי של הפגיעה התפקודית – לא רק מרשם לתרופה נגד כאבים.

כדאי להגיע לוועדה עם מסמכים עדכניים וממוינים, ובפרט עם:

• סיכום עדכני מאנדוקרינולוג הכולל אבחנה, אופן הטיפול ומידת האיזון.
• תוצאות בדיקות רלוונטיות, כגון HbA1c, בדיקות תפקודי כליה, בדיקות עיניים או בדיקות נוירולוגיות.
• סיכומי אשפוז, מיון או פניות דחופות עקב אירועים של היפו או היפרגליקמיה.
• מסמכים ממומחים לגבי כל סיבוך, לרבות נוירולוג, נפרולוג, רופא עיניים, קרדיולוג או כירורג כלי דם.
• תיעוד תעסוקתי, כאשר המחלה או הסיבוכים מגבילים עבודה, היעדרויות, נהיגה, עמידה ממושכת או שימוש בידיים וברגליים.

טעויות שעלולות לעלות באחוזי נכות

טעות נפוצה היא הגשת תביעה רק על "סוכרת", מבלי לפרט את הסיבוכים שכבר אובחנו. טעות אחרת היא להגיש מסמכים ישנים בלבד, כאשר ההחמרה התרחשה לאחר מכן. גם מי שמנסה להמעיט בקושי מתוך מבוכה עלול לפגוע בעצמו. בוועדה אין צורך להפריז, אבל יש חובה להסביר באופן מדויק מה קורה ביום-יום: כמה פעמים היו נפילות סוכר, האם יש כאבים בלילה, האם קיימת ירידה בתחושה, האם נדרשת עזרת בן משפחה ומה כבר לא ניתן לבצע כפי שנעשה בעבר.

מן הצד השני, אין טעם להעמיס טענות שאינן נתמכות באבחנה רפואית. ועדה רפואית בוחנת ראיות, ולא תחושות בלבד. תביעה חזקה היא תביעה שבה הסיפור האישי, הטיפול הרפואי והמסמכים מדברים באותה שפה.

חשוב גם לא להתבלבל בין אחוזי הנכות הרפואית לבין הזכות לכסף. בנכות כללית, מי שנקבעו לו אחוזים רפואיים עדיין עשוי להידרש להוכיח פגיעה בכושר ההשתכרות. לעומת זאת, במסגרת נפגעי עבודה, יש משמעות לשאלה האם הסוכרת או ההחמרה בה קשורות לעבודה, וכן להשפעה על ההכנסה. כל מסלול דורש אסטרטגיה שונה.

אם ההחלטה אינה משקפת את המצב הרפואי

קביעה נמוכה אינה תמיד סוף הדרך. כאשר הוועדה התעלמה ממסמך מהותי, לא התייחסה לסיבוך מוכח, הפעילה סעיף לא מתאים או קבעה מסקנה שאינה תואמת את החומר הרפואי, ייתכן שניתן לפעול בהליך של ערר או ערעור, לפי סוג התביעה וההחלטה.

הזמן לפעול מוגבל, ולכן לא כדאי להניח את הפרוטוקול במגירה. יש לקרוא אותו מיד, לבדוק אילו ליקויים נרשמו, אילו טענות לא קיבלו מענה ומה היו הנימוקים לקביעה. לעיתים נדרש להשלים תיעוד רפואי; לעיתים הבעיה היא בניסוח הטענות או בהצגת המקרה בפני הוועדה.

התמודדות עם סוכרת היא גם כך משימה יומיומית. מול ביטוח לאומי, המסר צריך להיות פשוט, מדויק ומגובה: לא רק מה האבחנה, אלא מה המחלה מחייבת אתכם לעשות, אילו סיבוכים היא יצרה ואיך היא משפיעה בפועל על החיים ועל היכולת לעבוד.