החמרת מצב של נכות
החיים מלאים באתגרים בלתי צפויים שמשפיעים על מצבנו. רבים מאיתנו שואפים לחיים בריאים, שבהם ניתן לעבוד, להתפרנס ולבנות משפחה. עם זאת, לפעמים מתרחשים אירועים בלתי צפויים, כמו בעיות רפואיות משמעותיות, שמובילים למצב של נכות כללית, דבר שמקשה על המשך הפרנסה. על פי החוק, נכות כללית מתייחסת למצב שבו תושב ישראל מעל גיל 18, שאינו בגיל פרישה, עשוי להיות זכאי לסיוע וקצבאות בעקבות נכותו. בדרך כלל, מצבים אלו נגרמים כתוצאה מתאונות דרכים, מחלות קשות או אירועים רפואיים שגורמים לקשיים בתפקוד הפיזי או הנפשי. אדם המוכר כנכה יכול לפנות לביטוח לאומי ולגורמים אחרים כדי לקבל את הזכויות המגיעות לו. לעיתים, מצבו של אדם עלול להחמיר, מה שדורש ממנו לבדוק את זכאותו מחדש. נפרט על המצבים השונים.
עדכון מצב נכות כללית – מתי ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב בביטוח לאומי?
כפי שצוין, נכות כללית מתייחסת למצב שבו אדם אינו יכול להתפרנס כפי שעשה בעבר. בשלב זה, לרוב מגישים תביעה לביטוח לאומי במטרה לקבל דמי נכות כללית שיפצו על ההכנסה הפגועה. ביטוח לאומי מעריך כל בקשה בנפרד, קובע את זכאותו של מגיש הבקשה לקצבה, את גובהה ואת משך הזמן שלה. החוק קובע אחוזי נכות שונים המשפיעים על סכום הקצבה, וכן לוקח בחשבון את השכר, מספר התלויים והמצב המשפחתי. לצורך קבלת הזכויות השונות, יש לעבור ועדות רפואיות בביטוח לאומי שמטרתן לקבוע את רמת הנכות באחוזים ואת השפעתה על עיסוקו של האדם.
עם הזמן, החמרה במצב הנכות עלולה לדרוש שינוי בתנאים של האדם ולגרום לו להזדקק לקצבה גבוהה יותר. כדי להגיש בקשה לבחינה מחדש בעקבות החמרת מצב נכות כללית, יש לעמוד במספר קריטריונים, כגון: חלוף 12 חודשים מאז הבדיקה הקודמת, וקביעה של רופא מוסמך בביטוח לאומי על החמרת מצב הנכות. חשוב לדעת, שבמידה ומגישים בקשה לבדיקה מחודשת בעקבות החמרה, ביטוח לאומי עשוי גם לבחון את המקרה מחדש ולהפחית את אחוזי הנכות, ולכן מומלץ להתייעץ עם מקצוענים כמו עורכי דין המתמחים בתחום לפני התחלת התהליך, כדי להימנע מפגיעה בזכויות הקיימות.
בקשה להחמרת מצב רפואי מוגשת כאשר הנפגע כבר הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה חלקי וחלה החמרה במצבו הבריאותי.
מדובר בהגשה מחדש עבור בעיות רפואיות שהוכרו בעבר והחמירו או נוספו, ולא בתביעה חדשה בגין פגיעה או מחלה נוספת.
ניתן להגיש את הבקשה להחמרת מצב רק לאחר שישה חודשים מהוועדה הקודמת (במקרים מיוחדים ניתן להגיש גם לפני תום התקופה). אין מגבלה על מספר הבקשות שניתן להגיש, כלומר, כל אדם יכול לבקש החמרת מצב בכל פעם שחלה שינוי במצבו, ללא קשר למספר השנים שחלפו מאז הוכרה נכותו או למספר הבקשות הקודמות שהגיש, הכל בהתאם לחוק ביטוח לאומי בכל הנוגע לזכאות.
האם ביטוח לאומי יכול לדרוש הערכה מחדש של מצב הנכות?
במרבית המקרים, אנשים אינם מודעים לשיפור במצבם הרפואי, מה שעלול להוביל להפחתת הקצבה שלהם. ביטוח לאומי יכול לדרוש בחינה מחדש של הסטטוס הרפואי במקרים מסוימים, כגון כאשר צפוי שיפור בעקבות טיפול רפואי, או אם צצו פרטים חדשים בהיסטוריה הרפואית שלא היו ידועים בעת קבלת ההחלטה והשפיעו על תוצאות הוועדה הרפואית.
פגיעות בעבודה: הגשת בקשה להחמרת מצב בביטוח לאומי
נפגעי עבודה יכולים להגיש בקשה להחמרת מצב בעקבות תאונת עבודה או מחלת מקצוע, הבקשה מתאפשרת רק במקרה שבו הפגיעה כבר הוכרה ונקבעה לנפגע נכות קבועה. לדוגמה, אם חלה החמרה במצב הבריאותי או אם נגרם נזק נוסף לאיבר בעקבות הפגיעה שהוכרה. מטרת התביעה היא להעלות את אחוזי הנכות שנקבעו, ובכך להגדיל את הפיצוי הכספי הניתן.
כמו בהגשות אחרות, גם כאן יש להמתין לפחות 6 חודשים מהקביעה האחרונה לפני שמגישים את הבקשה להחמרת מצב.
חשוב לדעת כי הגשת הבקשה עשויה להיות בעלת משמעות כלכלית רבה. במקרה של קביעת אחוזי נכות גבוהים יותר, ייתכן כי נפגע שקיבל מענק חד פעמי בגין פגיעת העבודה יוכל להתחיל לקבל גמלה חודשית בזכות ההחמרה.
לפני הגשת הבקשה לבדיקה מחדש לפי תקנה 36, יש לשים לב למספר נקודות חשובות:
– כדאי להצטייד במסמכים רפואיים מאושרים וחתומים על ידי רופא מוסמך, בדרך כלל רופא תעסוקתי מקופת חולים.
– הבקשה תוגש באמצעות טופס ב.ל. 228 – תביעה לדיון מחדש.
– אין לפתוח תיק לדיון מחדש במקרה שבו נקבע כי אין קשר סיבתי בין הפגיעה לבין התאונה שהוכרה.
– ניתן להגיש את הבקשה להחמרת מצב ללא תלות באחוזי הנכות שנקבעו קודם, ובלא קשר לתגמול שניתן – בין אם מדובר במענק חד פעמי, גמלה חודשית או אם לא שולם דבר.
– דרגת הנכות תיקבע מיום הגשת הבקשה.
– אם הייתם מאושפזים בעקבות ההחמרה במצבכם ולא יכולתם להגיש את הבקשה, גובה הנכות ייקבע רטרואקטיבית למועד הקודם להגשה, בתנאי שהבקשה הוגשה בתוך 90 ימים מהאשפוז.
מדוע כדאי לבקש הערכה מחודשת של אחוזי הנכות במקרה של החמרה?
כפי שהוזכר, גובה הקצבה עבור נכות כללית משתנה בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעים על ידי ועדת ביטוח לאומי. החוק קובע סכום מקסימלי לקצבה, אשר מתעדכן מעת לעת. מי שמוגדר באחוזי נכות מקסימליים עשוי להיות זכאי לקבל את הסכום המלא, בעוד שמי שנמצא באחוזים נמוכים יותר יקבל חלק יחסי מהקצבה. לדוגמה, אם אדם חולה בסוכרת וקיבל בעבר 40% נכות, אך מצבו החמיר, הוא יכול להגיש בקשה מחדש לוועדה (אם הוא עומד בתנאים שנזכרו קודם) בניסיון להעלות את אחוזי הנכות שלו.
אם אחוזי הנכות יגדלו, סביר להניח שגם גובה הקצבה יעלה. לכן, במקרה של החמרה במצב הבריאותי, כדאי לשוב ולפתוח את תהליך התביעה מול ביטוח לאומי. כמו בתביעה הראשונית, מומלץ לאסוף בצורה מסודרת את כל המסמכים המוכיחים את השינוי במצב הרפואי. תהליך הגשת הבקשה מחדש לביטוח לאומי הוא בירוקרטי ומורכב, כולל ועדות רפואיות ואיסוף מסמכים, ולכן כדאי להתייעץ עם עורך דין שמתמחה בהגשת בקשות לנכות כללית ובפרט במקרים של החמרת מצב הנכות.
הגשת בקשה להחמרת מצב עבור שכירים ועצמאים
שכירים ועצמאים המעוניינים להגיש בקשה להחמרת מצב צריכים להשתמש בטופס החמרת מצב של ביטוח לאומי, טופס ב.ל 228 – תביעה לדיון מחדש. הבקשה תוגש לרופא במרפאה שבה מטופל הפונה, והיא תישלח למוסד לביטוח לאומי רק לאחר קבלת אישור מרופא מוסמך. מומלץ לצרף לבקשה לרופא קופת החולים חוות דעת רפואית המעידה על ההחמרה במצב, בנוסף למסמכים רפואיים רלוונטיים שמקשרים את השינוי במצב הבריאותי לפגיעה המקורית.
עדיין יש שאלות?
השאר פרטים וקבל ייעוץ