אחוזי נכות על אבדן שיניים לפי סעיף 74 לתקנות ביטוח לאומי

שן שנשברה או נעקרה בתאונת עבודה יכולה להיראות כמו פגיעה מקומית בלבד, במיוחד כשיש כאבים, טיפולי שורש, שתל או כתר שמחזירים לכאורה את המצב לקדמותו. בפועל, אבדן שיניים עשוי להקים זכאות לדרגת נכות מעבודה. אחוזי נכות על אבדן שיניים לפי סעיף 74 לתקנות ביטוח לאומי נקבעים לפי לוח רפואי מוגדר, אך הדרך לקבלת ההכרה והפיצוי אינה אוטומטית.

הוועדה הרפואית אינה בודקת רק אם נשברה שן. היא בוחנת אם מדובר באבדן קבוע, מהו סוג השן שנפגעה, מה הקשר לתאונה שהוכרה, ומה מלמד התיעוד הרפואי. טעות בטופס, צילום חסר או חוסר התאמה בין הגרסה שנמסרה לרופא לבין הדיווח לביטוח הלאומי עלולים לסבך תיק שהיה יכול להיות פשוט יותר.

מה קובע סעיף 74 לתקנות ביטוח לאומי?

סעיף 74 לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי העוסקות בקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה מתייחס לאבדן שיניים. הסעיף קובע אחוזי נכות רפואית בגין אבדן שיניים, ולא פיצוי כספי קבוע לכל שן. גובה התשלום, אם קיים, נגזר בהמשך מדרגת הנכות שנקבעה, מסוג הגמלה ומנתוני השכר של הנפגע לפני התאונה.

לפי הסעיף, אבדן כל השיניים בפה מזכה ב-40% נכות רפואית. אבדן כל השיניים בלסת העליונה או בלסת התחתונה מזכה ב-20%. כאשר מדובר בשן בודדת שאינה ניתנת לשיקום, שיעור הנכות המקובל בלוח הוא 0.5% בגין חותכת או ניב, 0.5% בגין קדם-טוחנת ו-0.5% בגין טוחנת. בגין שן בינה נקבע בדרך כלל 0.5% נכות.

המספרים הללו חשובים, אבל צריך להבין את משמעותם המעשית. אבדן של שן אחת בלבד לא מבטיח תשלום מביטוח לאומי. במקרים רבים, נכות צמיתה בשיעור נמוך מ-9% אינה מזכה במענק נכות מעבודה. עם זאת, כאשר קיימות פגיעות נוספות מאותה תאונה – למשל פגיעה בלסת, שבר בפנים, צלקות, כאב כרוני, הגבלה בפתיחת הפה או פגיעה נפשית – התמונה עשויה להשתנות באופן מהותי.

אבדן שן, שבר בשן וטיפול שיניים אינם אותו דבר

לא כל נזק לשן הוא אבדן שן לפי סעיף 74. שן סדוקה, שן שעברה טיפול שורש, שן עם כתר, או שן שניתן להציל באמצעות טיפול מורכב, עשויות להיבחן תחת סעיפי ליקוי אחרים או שלא להקנות נכות צמיתה כלל. ההכרעה תלויה במצב הקבוע לאחר סיום הטיפולים, ולא רק בחומרת הכאב ביום התאונה.

גם השתלה דנטלית אינה סיבה לוותר מראש על בדיקת הזכויות. שתל וכתר יכולים לשקם את המראה ואת חלק מהתפקוד, אך הם אינם בהכרח מוחקים את עצם העובדה שהשן הטבעית אבדה. מנגד, הוועדה תבחן את המצב הרפואי בפועל ואת תחולת הסעיף המדויק, ולא די באמירה כללית כי בוצע שתל.

חשוב להבחין גם בין פגיעה במבוטח שכבר היו לו בעיות שיניים קודם לכן לבין מצב שבו התאונה היא שגרמה לעקירה או לאבדן. אם השן הייתה במצב ירוד לפני האירוע, ביטוח לאומי עלול לטעון שהנזק אינו כולו תוצאה של התאונה. לכן, צילומים ותיעוד רפואי מלפני הפגיעה, אם קיימים, יכולים להיות משמעותיים לשני הצדדים.

מתי אבדן שיניים מוכר כפגיעה בעבודה?

השלב הראשון אינו הוועדה הרפואית אלא הכרה באירוע כתאונת עבודה. פגיעה בשיניים יכולה להתרחש בנפילה במקום העבודה, חבלה מציוד, תאונת דרכים בדרך לעבודה או ממנה, תקיפה במהלך העבודה או אירוע פתאומי אחר תוך כדי ועקב העבודה.

כדי לבסס את התביעה, יש להראות קשר ברור בין האירוע לבין הנזק הדנטלי. ככל שהפנייה לטיפול רפואי סמוכה יותר לתאונה, וככל שהתיעוד מפרט בדיוק אילו שיניים נפגעו ומה הייתה החבלה, כך קל יותר להוכיח את הקשר הסיבתי. המתנה ממושכת לטיפול ללא הסבר עלולה לאפשר טענה שהנזק נגרם מסיבה אחרת.

במקרה של תאונת דרכים בעבודה או בדרך לעבודה, ייתכן שקיימות גם זכויות מול חברת הביטוח לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. אין לבחור מסלול באופן אינטואיטיבי או למסור הצהרות סותרות בין הגופים. לעיתים קיימת חפיפה בין ההליכים, ולעיתים יש לקזז סכומים שהתקבלו. תכנון נכון כבר בתחילת הדרך מונע פגיעה בזכויות בהמשך.

כך נקבעים אחוזי נכות על אבדן שיניים לפי סעיף 74

לאחר שהתאונה מוכרת כפגיעה בעבודה, וכאשר נותרה נכות לאחר תקופת הטיפול, ניתן להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. ביטוח לאומי עשוי לזמן את הנפגע לוועדה רפואית. הוועדה מעיינת במסמכים, יכולה לבדוק את חלל הפה ואת הלסת, ושואלת שאלות על הטיפול, המצב לפני התאונה והתפקוד כיום.

הוועדה קובעת תחילה אם הנכות זמנית או צמיתה. נכות זמנית יכולה להיקבע כאשר הטיפול טרם הסתיים, כאשר צפויה עקירה עתידית או כאשר נדרשת תקופת החלמה ושיקום. לאחר שהמצב מתייצב, הוועדה עשויה לקבוע דרגת נכות צמיתה לפי סעיף 74 או לפי סעיפים רלוונטיים נוספים.

כאשר יש כמה שיניים שאבדו, אין להסתפק בחישוב מהיר של אחוז לכל שן. יש לבדוק את כל הליקויים שנגרמו בתאונה ואת אופן השקלול ביניהם. אחוזי נכות רפואית מרובים אינם תמיד מצטברים בחיבור אריתמטי פשוט, ובמקרים מסוימים קיימת משמעות מיוחדת לסעיף שנבחר ולסדר קביעת הליקויים.

המסמכים שיכולים להכריע את התיק

בתביעות שיניים, תיעוד מדויק הוא כוח. הוועדה אינה הייתה בזירת התאונה, והיא נשענת במידה רבה על מה שנכתב ונשמר בזמן אמת. כדאי לשמור באופן מסודר את המסמכים הבאים:

• דו"ח מיון, מוקד רפואי או רופא שיניים מהיום של התאונה או סמוך לאחריה.
• צילומי רנטגן, צילומי סטטוס, CT או כל הדמיה שמראה את מצב השיניים והלסת.
• תוכנית טיפול מפורטת, סיכומי טיפול, הפניות לעקירה, שתלים, כתרים ושיקום.
• אישורי מעסיק, טופס בל/250 ודיווחי תאונת עבודה, לפי נסיבות המקרה.
• תיעוד של תלושי שכר והיעדרות מהעבודה, במיוחד אם הפגיעה הובילה לאובדן הכנסה.

מומלץ לוודא שסיכומי הטיפול אינם מסתפקים בניסוח כללי כמו "חבלה בשיניים". רצוי שיופיעו מספרי השיניים שנפגעו, האבחנה, מצב השן לפני ואחרי האירוע, והקשר בין החבלה לבין הטיפול שנדרש. הפרטים הקטנים האלה הופכים לעיתים לשאלה המרכזית בוועדה.

מה מקבלים לאחר קביעת הנכות?

הזכאות הכספית תלויה בדרגת הנכות הצמיתה שנקבעה. ככלל, נכות צמיתה בשיעור של 9% עד 19% עשויה לזכות במענק חד-פעמי. נכות צמיתה בשיעור של 20% ומעלה עשויה לזכות בקצבה חודשית. דרגת נכות נמוכה יותר אינה מזכה בדרך כלל בגמלת נכות מעבודה, אך עדיין יכולה להיות בעלת חשיבות בהליכים אחרים ובבחינת מלוא הנזקים שנגרמו.

אם נקבעה נכות זמנית, עשויה להיות זכאות לקצבה לתקופה שנקבעה, בכפוף לתנאי החוק ולנתוני התביעה. מעבר לכך, טיפול רפואי עקב פגיעה בעבודה עשוי להיות מכוסה במסלול המתאים, אך יש לפעול לפי הנהלים ולקבל את האישורים הנדרשים. תשלום פרטי עבור טיפול יקר, בלי לברר את מסלול המימון והאישורים, עלול ליצור מחלוקת מיותרת בהמשך.

הוועדה קבעה מעט מדי? לא תמיד זו המילה האחרונה

קביעה של 0% נכות, התעלמות משן שנעקרה או שיוך הפגיעה למצב קודם אינם סוף הדרך. אפשר לבחון הגשת ערר לוועדה רפואית לעררים בתוך המועד הקבוע בדין. בערר צריך להצביע על טעות קונקרטית: מסמך שלא נבחן, צילום שלא קיבל משקל, אבחנה חסרה, או יישום שגוי של סעיף הליקוי.

לא כל ערר כדאי להגיש ללא בדיקה. ועדת העררים רשאית לבחון מחדש את הקביעה, ולעיתים גם להפחית את הנכות. לכן יש חשיבות להכנה מדויקת: לעבור על הפרוטוקול, להבין מה נקבע ומה לא נקבע, ולבנות טיעון רפואי ומשפטי שלא משאיר מקום לניחושים.

אבדן שיניים בעקבות תאונת עבודה אינו רק עניין אסתטי. הוא יכול להשפיע על אכילה, דיבור, ביטחון עצמי, טיפולים עתידיים והוצאות מתמשכות. מי שנפגע לא צריך להניח שהאחוזים הנמוכים לכאורה מסיימים את הסיפור. בדיקה מסודרת של כלל הפגיעות, המסמכים והמסלולים האפשריים יכולה לעשות את ההבדל בין תיק שמוחמץ לבין מיצוי אמיתי של הזכויות.