אחוזי נכות על צלקות בגוף לפי סעיף 75(1) לתקנות ביטוח לאומי

צלקת שנותרה לאחר תאונת עבודה, תאונת דרכים, ניתוח או פגיעה אחרת יכולה להיות תזכורת יומיומית לאירוע שעברתם. מעבר למראה החיצוני, היא עשויה לכאוב, לגרד, להגביל תנועה ולפגוע בביטחון העצמי. אחוזי נכות על צלקות בגוף לפי סעיף 75(1) לתקנות ביטוח לאומי נקבעים לפי מאפייני הצלקת והשפעתה בפועל – ולא לפי עצם קיומה בלבד.

מה קובע סעיף 75(1) לגבי צלקות בגוף?

סעיף 75 לתקנות הביטוח הלאומי עוסק בצלקות, כאשר סעיף 75(1) מתייחס לצלקות בגוף. ההבחנה המרכזית היא בין צלקת שאינה מפריעה ואינה מכערת, לבין צלקת מכאיבה, מכערת או נרחבת. ככל שהצלקת בולטת יותר, מצויה בכמה אזורים, יוצרת כאב או הפרעה תפקודית – כך עשוי לגדול שיעור הנכות הרפואית שייקבע.

בדרך כלל, התקנות מציבות מדרגות של 0%, 10% או 20% לצלקות בגוף, בהתאם לממצאים. צלקת שאינה גורמת להפרעה ואינה נחשבת מכערת עשויה שלא לזכות באחוזי נכות. צלקת מכאיבה או מכערת יכולה להצדיק 10% נכות, וצלקות נרחבות במספר אזורים עשויות להצדיק 20% נכות, כמפורט בסעיף:

צלקות בגוף

א. צלקות שאינן מפריעות, אינן מכערות וצלקות שאינן גורמות להתרופפות קיר הבטן 0%

ב. צלקות מכאיבות או מכערות 10%

ג. צלקות נרחבות באזורים מרובים 20%

 

עם זאת, אין להסתפק בקריאת האחוזים בטבלה. הוועדה הרפואית בוחנת את מיקום הצלקת, אורכה, רוחבה, צבעה, מידת בולטותה, רגישותה למגע והשפעתה על הפעילות היומיומית. גם צלקת שאינה גדולה במיוחד יכולה להיות משמעותית אם היא גורמת כאב מתמשך או מגבילה תנועה באזור מפרק.

איך נקבעים אחוזי נכות על צלקות בגוף לפי סעיף 75(1)?

ההכרעה מתקבלת בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. חברי הוועדה בודקים את הצלקת באופן ישיר, מעיינים במסמכים הרפואיים ושומעים את תלונות הנפגע. לכן, האופן שבו התיק מוצג משפיע על היכולת להמחיש את הפגיעה האמיתית.

צלקת ביד, בכתף, בברך או בבטן אינה נמדדת רק על פי תמונה. אם היא נמתחת בזמן תנועה, יוצרת כאב בעת לבישת בגדים, מפריעה בשינה או מחייבת טיפול מתמשך – צריך להציג זאת באופן ברור, עקבי ומתועד. כאב שאין לו ביטוי במסמכים רפואיים עלול לקבל משקל נמוך יותר.

כדאי להגיע לוועדה עם תיעוד רפואי סמוך ככל האפשר לפגיעה, סיכומי ניתוח או אשפוז, הפניות לטיפולים, תיעוד של תלונות על כאב או גרד, ותמונות ברורות המתעדות את התפתחות הצלקת. אם נותרה מגבלת תנועה, חשוב שהדבר יופיע גם בבדיקות של אורתופד, פלסטיקאי או מומחה מתאים אחר.

צלקת, מגבלת תנועה ונכויות נוספות

צלקת עשויה להיות רק חלק מהנזק. לדוגמה, נפגע שעבר ניתוח בעקבות שבר יכול לסבול גם מצלקת, גם מהגבלה בתנועת המפרק וגם מכאבים או פגיעה עצבית. במצב כזה יש לבחון כל ליקוי בנפרד. קביעה לפי סעיף 75(1) אינה אמורה למחוק זכויות בגין מגבלה אחרת שנגרמה מאותה פגיעה.

חשוב לדעת שאחוזי הנכות אינם מתחברים בחיבור חשבוני רגיל. כאשר נקבעים כמה ליקויים, ביטוח לאומי מפעיל חישוב משוקלל. לכן, גם תוספת של 10% בגין צלקת יכולה להיות בעלת משמעות, במיוחד כשקיימות נכויות רפואיות נוספות או כשהיא משפיעה על מעבר סף זכאות מסוים.

בתאונת עבודה, שיעור הנכות שנקבע עשוי להשפיע על הזכאות למענק או לקצבת נכות מעבודה, בהתאם לנסיבות ולשיעור הנכות. במקרים אחרים, כמו תאונת דרכים או תביעה נגד חברת ביטוח, הקביעה הרפואית יכולה להיות נתון משמעותי גם בהערכת הפיצוי.

טעויות שכדאי להימנע מהן בוועדה הרפואית

הטעות הנפוצה ביותר היא להניח שהוועדה תבין לבדה מה קשה לכם. הוועדה רואה אתכם לזמן מוגבל, ולעיתים הצלקת נראית אחרת כשהגוף במנוחה מאשר בזמן הפעלת האזור הפגוע. יש להסביר בקצרה ובדיוק מה קורה בפועל: מתי מופיע כאב, אילו פעולות נפגעו, האם יש רגישות, גרד, דלקות חוזרות או צורך בטיפול.

טעות נוספת היא להתמקד רק באסתטיקה כאשר הצלקת גם תפקודית, או להפך. סעיף 75(1) עוסק במאפייני הצלקת, אך אם קיימת מגבלה רפואית נפרדת, יש לוודא שהיא נבחנת במסגרת הסעיף המתאים לה ולא נבלעת בתיאור כללי של הצלקת.

אם נקבע שיעור נכות שאינו משקף את מצבכם, ייתכן שניתן לפעול בדרך של ערר, בכפוף למועדים הקבועים בדין. לפני כל צעד, חשוב לבחון את פרוטוקול הוועדה, את התיעוד הרפואי ואת הסיכון שגם קביעה קיימת תיבחן מחדש.

צלקת אינה תמיד עניין שולי. כאשר היא מלווה בכאב, בפגיעה בתפקוד או בתחושת מבוכה ממשית, ראוי שהיא תקבל התייחסות מלאה ומדויקת. הכנה נכונה לוועדה והצגת התמונה הרפואית השלמה יכולות לעשות הבדל ממשי בתוצאה.